Participation au colloque sur le droit à la santé organisé  par le Ministère de la santé

(28 février 2008, Hôtel  SOFITEL Rabat) : présentation par  Yasmina Baddou de sa stratégie pour 2008-2012.

Le SNMG  s’est impliqué dans toutes les commissions  et nous avons démontré que l’orientation actuelle de notre système de santé créait d’énormes disparités dans l’accès aux soins des citoyens. Nous avons plaidé pour une plus grande implication des médecins généralistes privés dans l’application des programmes sanitaires prioritaires du pays, étant donné leur nombre (plus de 4000) et leur répartition, assez harmonieuse, sur tout le territoire. Nous avons une fois de plus, rappelé la nécessité de la réorganisation de la santé autour de la médecine générale et la synergie que pourrait créer un partenariat public-privé pour résoudre nombre de problèmes, notamment dans les zones où les structures publiques sont insuffisantes.

Participation au Forum national sur les soins de santé primaires, Rabat les 27‐29 avril 2009

Trois jours durant, différents experts nationaux (ministère de la santé, ANAM, enseignants, etc.) et internationaux (experts de l’OMS, experts de pays amis etc.) se sont succédé pour démontrer que les systèmes de santé qui privilégiaient les soins de santé de base, comme premier recours de la population aux soins, étaient les plus performants et les moins coûteux. Il a beaucoup été question de redonner au médecin généraliste la place qui lui revenait, en l’occurrence celle de médecin traitant d’a d’abord, puis de médecin  référent pour les autres niveaux.

Pr Millette du Québec et Pr Pestiaux de Belgique « flanqués »  des Drs N.Izouar et R.Choukri

La question de la réforme de la formation Initiale  des médecins généralistes  a également été évoquée aussi bien par les experts internationaux que par les responsables marocains (exposé de la Doyenne de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat)

Notre Syndicat a exposé pour sa part sa vision du partenariat public-privé au niveau des soins de santé de base en  rappelant :

–Notre « force de frappe » considérable: 4000 médecins généralistes (la ½ de l’effectif « généraliste » national) déployés à travers tout le pays.

–Notre implantation à proximité des populations (quartiers populaires,  campagnes)

–Notre disponibilité : souplesse des horaires, mobilité (visites à domicile), permanence des soins (PDS)

–Notre Equipement : la moitié des médecins généralistes possèdent un échographe, un appareil ECG, du matériel pour la petite  chirurgie, des tests divers, etc.

–Notre Participation quotidienne  aux programmes de santé publique: éducation sanitaire, conseil, vérification des calendriers de vaccination, PF, etc.

Nous avons également fait des propositions concrètes :

·Concernant la carte sanitaire:

–Mesures incitatives à l’installation des jeunes en zones sous – médicalisées

–Implication des médecins généralistes privés dans les programmes de Santé Publique (vaccination, PF,PSGA, suivi de la petite enfance, etc.), moyennant formation et via contrat, notamment dans les zones éloignées.

Ces mesures constitueraient, à notre sens d’excellents leviers pour la concrétisation de la stratégie 2008 – 2012(réduction de la mortalité maternelle et  Infantile)

· En soutien à l’AMO :

–Prise en charge des faibles revenus (RAMED par un système de tiers payant selon un tarif négocié)

–Prise en charge globale des malades atteints d’ALD : forfait annuel comprenant les consultations obligatoires et une consultation de synthèse.

– Réglementation de l’Hospitalisation à domicile (HAD), seule alternative pour certains patients (grabataires, fin de vie)

–Notre engagement dans la réduction des coûts par une plus grande prescription des génériques,

–Respect des règles de bonne pratique (référentiels), etc.

·Concept du Médecin traitant, à promouvoir :

–Tenue du dossier médical des patients et coordination des soins (projet de loi cadre):

–Réduction du gaspillage des ressources (répétitions d’examens et de traitements inutiles, bonne orientation des patients),

–Réduction de  la morbidité liée à la mauvaise utilisation des médicaments (associations dangereuses non déclarées, réactions aux médicaments non communiquées entre les médecins, etc.).

·Contribution à l’information sanitaire et à la Surveillance épidémiologique.

Participation à la relance des négociations pour le renouvellement de la convention nationale des soins

Nous avons été invités par l’ANAM,

à participer aux négociations pour le renouvellement de la convention nationale des soins, qui ont démarré le 6 janvier 2010

aux côtés de :

–L’ANCP

–Le collège des médecins spécialistes

–La CNOPS

–La CNSS

–L’ordre national des médecins.

–Le Ministère de la Santé

Dès le démarrage de ces négociations, nous avons rapporté fidèlement la position des médecins généralistes privés, à savoir que  la convention de 2006 les avait complètement marginalisés car :

–Elle était essentiellement dirigée vers les actes spécialisés et l’hospitalisation

–La valeur du « C »  proposée était dégradante et l’écart entre le « C » et le « CS » ne reposait sur aucune justification scientifique

–Il n’y avait aucune mesure incitative pour la médecine générale

De plus, lors de l’application de cette convention :

–L’établissement des dossiers ALD a connu une grande anarchie et beaucoup de dossiers établis par les médecins généralistes ont été rejetés sans aucune justification légale

–La prévention et la formation continue, pourtant inscrites dans le préambule de la

convention n’ont fait l’objet d’aucune mesure de concrétisation.

–Les principes généraux énoncés  dans l’Article 2  du Titre 1^er, Chapitre 1^er,

notamment : « la maitrise médicalisée des dépenses » et « la mise en œuvre  d’un dispositif de coordination et de continuité  des soins» sont restées vagues et n’ont connu aucune traduction sur le terrain

–Les «mesures d’accompagnement » (promesses de  l’article 3 duTitre 1^er, Chapitre 1^er) n’ont pas été mises en  application. Elles  stipulaient que « les parties signataires  convenaient d’étudier ensemble, sous  l’égide de l’ANAM, la réalisation et la mise en œuvre d’outils de régulation et d’accompagnement  et ce dès la signature de la présente convention ».

Ces outils concernaient, entre autres et en particulier :

·les formes et les modalités appropriées pour la mise en   place du parcours de soins coordonnés,

·les mesures de lutte contre toute forme de dirigisme et de convention individuelle,

·les mesures en vue de promouvoir la prescription  des médicaments génériques »

Tout ceci est resté lettre morte. Et mise à part l’obligation d’appliquer le Tarif National de Référence (TNR), le médecin généraliste « conventionné  d’office » n’a vu aucun avantage à signer cette convention qui, de toute façon, sur le terrain,  est passée quasiment inaperçue.

Nous avons donc décidé de participer à ces négociations pour faire valoir les revendications de la médecine générale privée, à savoir :

1- Une ré organisation de l’offre de soins avec une définition du rôle de chaque catégorie de professionnels, pour éliminer le nomadisme médical, source de comportements préjudiciables à la santé des individus… et des caisses.

Cette réorganisation passe inévitablement par l’obligation pour chaque assuré social d’avoir recours, à l’entrée du système de santé, à un médecin traitant, qui délivre  les soins de la première ligne, oriente efficacement  et coordonne les interventions des autres professionnels Ce médecin traitant tient un dossier médical patient centralisé, qu’il « partage » avec les « médecins consultants », avec obligation pour ces derniers de lui retourner l’information.

2 – Des « mesures d’accompagnement » indispensables:

– La revalorisation des honoraires (C et  V, principale activité du médecin généraliste)

– La reconnaissance de certains actes pratiqués par le médecin généraliste (Echographie, petite chirurgie, etc.)

–L’implication des médecins généralistes dans les grands programmes prioritaires du pays  (grossesses et accouchements, petite enfance, personnes à besoins spécifiques) avec des modes de rémunération   appropriés (forfaits).

–Une offre de FMC «conventionnelle» financée par les organismes gestionnaires, dans le but d’améliorer les performances des médecins et garantir aux patients des soins de qualité

–Un soutien à la permanence de soins (PDS) : équipement de maisons médicales, indemnisation des astreintes des médecins généralistes.

–Une participation consistante des organismes gestionnaires à la couverture sociale des médecins libéraux (Assurance maladie et retraite) et à leurs autres charges sociales.

Malheureusement, ces négociations ont       tourné en rond pour s’arrêter au bout de trois

ou quatre réunions, en raison des grandes divergences entre les différents protagonistes, mais  aussi à cause de l’absence quasi-totale de l’implication du ministère de tutelle.

Ceci nous a d’ailleurs conduits à publier le communiqué de presse ci-dessous :

COMMUNIQUE DE PRESSE

Le bureau du SNMG,  réuni  le 29 septembre 2010, pour examiner l’issue des  négociations relatives au  renouvellement de la convention nationale entre les syndicats médicaux et les gestionnaires de l’AMO sous l’égide de l’ANAM, communique :

« Au moment où nous attendions la reprise des négociations, nous avons été surpris de lire dans la presse nationale  du mois de septembre 2010 (notamment la vie éco et l’économiste), que ces négociations auraient échoué et qu’on s’en remettait (déjà ?)  à l’arbitrage de la Ministre de la Santé.

Devant cette situation  caractérisée par le flou le plus total, le SNMG se trouve dans l’obligation de clarifier publiquement sa position :

Les trois réunions officielles auxquelles nous avons participé, depuis le démarrage des négociations en janvier 2010, se sont limitées aux faits suivants :

–Présentation des bilans des caisses, de leurs réserves et de leurs prévisions  (sombres)

–Présentations des critiques des syndicats médicaux, formulées à l’encontre de la première convention.

–Propositions écrites des syndicats médicaux, auxquelles aucune suite  n’a été donnée.

Notre syndicat, conscient des difficultés des organismes gestionnaires à  maintenir les caisses « à flot », s’est déclaré prêt, dès le départ,  à s’engager dans un partenariat « Win-Win » pour la mise en œuvre d’outils de régulation pour une  maîtrise médicalisée des soins. Ses propositions ont été claires :

–– Mise en place d’un circuit de  soins, coordonné par  le médecin généraliste afin de réduire les actes inutiles,

–L’implication des médecins généralistes dans les grands programmes  de santé prioritaires du pays, avec proposition de forfaits pour la prise en charge des ALD, des grossesses, de la petite enfance etc.

–La participation des médecins généralistes libéraux à la prise en charge des assujettis  au RAMED avec des conditions à négocier avec l’état.

–La promotion de  la prescription  des médicaments génériques –La promotion de la rationalisation des

prescriptions des examens complémentaires en adoptant les recommandations de bonne pratique élaborées par les institutions nationales compétentes.

En contre partie, le SNMG réclame :

–La revalorisation des honoraires (C et  V), principale activité du médecin généraliste,

–Une offre de FMC « conventionnelle » indépendante, financée par les organismes gestionnaires

–Un soutien à la permanence des soins

–Une participation  des organismes gestionnaires  à la couverture sociale des médecins (retraite et assurance maladie)

Nous sommes donc surpris de lire, après l’expiration des délais règlementaires de six mois fixés par la loi,  que les organismes gestionnaires auraient transmis leurs  propositions  à l’ANAM.

Pour quelles raisons ces « propositions » n’ont pas été transmises aux autres parties dans les délais impartis par le calendrier ?

Pour quelles raisons les négociations n’ont pas suivi leur cours normal alors qu’elles ont démarré dans les délais normaux ?

Pour quelles raisons les parties concernées n’ont plus été convoquées après la troisième réunion ?

Autant de questions restées sans réponses, qui légitiment  notre droit de douter du sérieux accordé à ces négociations et de la crédibilité de la commission qui en a la charge ».

Participation aux journées régionales des associations des médecins généralistes

Exposés sur la médecine générale et sur les activités du syndicat :

Agadir le 11/03/2011

Taza   le  27 / 05/ 2011

Tétouan le 06 /05 / 2011

Réunion de travail avec le Bureau de

l’Amicale des MG de Tétouan le 08/05/2011

Meknès « photo de famille » le 28/05/2011

Congrès de Sefrou 25-26 mars 2011 : «Médecine citoyenne – Médecine de  proximité/ Médecine générale – Médecine de famille »

Participation massive de confrères     venus   des quatre coins du pays

Tanger -Tétouan en force

Témara et Meknès : très convivial

«Caravane médicale» pluridisciplinaire,

au profit des populations démunies de la ville de  Bhalil

Hôpital «  mobile » de Bhalil le 27/03/2011

MG public et privés : partenaires dans l’associatif

Plus de 1500 consultations de médecine générale, d’ophtalmologie, de pédiatrie, de gynécologie, de gastroentérologie, de médecine dentaire, etc.

Circoncisions, dépistage hépatite C, délivrance de médicaments.

Table ronde sur le tabac et les droits de la femme, à Rabat,  en partenariat avec le PHAI (Public Health Advocacy Institute)  de la Northeastern University school of Law   , USA

Golden Tulip Rabat le 26 décembre 2011

Publications d’articles et d’interviews dans la presse nationale et la    presse spécialisée (Docti news).

A propos de l’AMO (extrait)

« Le Maroc ambitionne aujourd’hui d’enrichir le processus de la couverture médicale, notamment par l’élargissement du champ d’application en termes de catégories bénéficiaires et de prestations garanties, de préserver ses acquis et de garantir les conditions de sa réussite et de sa pérennité. Cette perspective fait maître non seulement des espoirs mais aussi des craintes. Espoirs d’étendre la couverture médicale à de larges fractions de la société qui en sont dépourvues. Craintes d’enfanter un « monstre dévoreur de ressources ». Le défi est donc de concilier entre l’ambition de généraliser la couverture sanitaire, et la contrainte des équilibres financiers garants de sa pérennité et de sa  viabilité ».

A propos du RAMED (extrait)

« Notre position envers la mise en place du RAMED a été claire dès le départ. La décision de prendre en charge les  personnes éligibles à ce régime, uniquement dans les structures relevant du ministère de la santé, a provoqué le mécontentement, voire l’ire de toute la médecine libérale et des médecins généralistes en particulier.

Tout d’abord, cette mesure fait fi du principe sacro saint  d’équité en matière d’accès aux soins, consacré dans la constitution.

Deuxièmement, les populations couvertes par le RAMED intéressent une grande partie de la patientèle habituelle des médecins généralistes libéraux qui assurent une bonne couverture des quartiers péri-urbains et des villages. Ces praticiens ont toujours pris en considération les capacités de financement des populations démunies, même si ces dernières se montraient de plus en plus exigeantes envers l’équipement des cabinets médicaux et la qualité des prestations.

Nous réaffirmons , à chaque réunion avec les décideurs, notre volonté de participer à ce chantier vital, qui englobe 25% de la population,  en proposant des forfaits pour la prise en charge des affections de longue durée, de l’enfant, de la grossesse et même en consentant une forfaitisation des soins ambulatoires.

La participation des médecins généralistes privés au RAMED sera une garantie supplémentaire de sa réussite, car ces derniers interviennent souvent en amont, prévenant le développement de maladies lourdes et coûteuses et retardant l’évolution des affections de longue durée vers les défaillances organiques dont  la prise en charge est très onéreuse »

Première concrétisation du  partenariat public – privé :

Dans la ligne droite de notre politique de repositionnement du médecin généraliste privé comme acteur de santé publique,  notre syndicat participe depuis deux années  au Comité de Coordination Maroc (CCM) du Fonds Mondial pour la lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme. Il siège aux cotés des 25 membres du conseil d’administration du CCM et prend à toutes les activités de ce dernier. Il a participé à la réunion du Caire  et a réussi à décrocher la représentation du Maroc au Forum du Fonds Mondial, qui s’est tenu au Brésil en juin 2011.

Dans ce cadre, le SNMG a proposé un projet  pour venir en renfort à l’action du  ministère de la santé, laquelle est jugée insuffisante par les organismes internationaux, en matière de prise en charge des deux fléaux que sont la Tuberculose et le Sida, en raison du manque patent en ressources humaines.

Ce projet consiste en un programme de formation, étalé sur 05 ans, intéressant 350 médecins généralistes  privés volontaires, pour la prise en charge des malades atteints de tuberculose et 350 autres pour la prise en charge des malades atteints de SIDA (prévention , information, dépistage, traitement et suivi).

Le 03 avril 2012, après une évaluation « marathon » corsée, par l’équipe de l’Unité de Gestion du Fonds Mondial, le SNMG a pu finalement se qualifier et signer une convention de partenariat avec le Ministère de la Santé, dans le cadre du lancement du plan stratégique national de lutte contre le sida

Cérémonie des signatures

La cérémonie de signature, présidée par les Ministres de la Santé et de l’Enseignement, s’est déroulée en présence  du Secrétaire Général de la Rabita  Mohammadia des Oulémas, du Directeur exécutif de l’ONUSIDA, du représentant du Directeur Régional OMS/EMRO, du Coordinateur Résident des Nations Unies, des Directeurs centraux du ministère de la santé, des Présidents des ONG œuvrant dans le domaine du Sida et d’un grand parterre de professionnels de la santé.

Signataires de la convention

A propos de la formation en médecine générale

Le SNMG  reste fidèle à l’esprit de « l’Atelier Marrakech » de décembre 2001, animé par le Pr Pestiaux, au cours duquel les représentants des associations des médecins généralistes privés du Maroc (en présence des représentants du ministère de la santé, ceux de la Faculté de Médecine, du conseil national de l’ordre des médecins et  de membres de la SMSM), avaient ébauché le profil du médecin généraliste marocain de l’avenir en définissant les contours de sa formation:

1 – Une formation initiale adaptée à notre contexte socio-économique et socioculturel, visant dès le départ une spécialisation dans les soins primaires pour en faire un choix positif  et non pas une sélection par l’échec des futurs médecins.

2 – Une formation continue  institutionnalisée, gratuite, décentralisée  et répondant aux besoins exprimés par les médecins généralistes. Cette FMC ne pouvant se faire qu’avec  la participation des médecins généralistes à toutes les étapes du cursus. L’objectif final  étant  une mise à niveau de l’ensemble des médecins généralistes en exercice, pour faire de la médecine générale un vrai pivot du système de santé.

Or, à notre grand regret, les facultés de médecine nationales ne semblent pas tenir compte de l’évolution de la médecine générale sur le terrain et n’accordent aux généralistes,  premiers intéressés,  qu’un rôle de figurants dans les projets de formation qu’elles proposent, leur donnant l’impression, pour reprendre notre ami québécois, le Pr M Turgeon, d’être « de simples  consultants dans leur propre entreprise ».

Il ya lieu de rappeler ici, qu’il ya plus de dix ans, la faculté de    Marrakech avait tenté de démarrer un DIU de médecine de famille, avec le concours d’organismes internationaux,  mais a dû y renoncer faute de participants.

Plus tard, la faculté de médecine de Casablanca avait fait appel à l’expertise de consultants internationaux, notamment canadiens, pour mette en place la même formation et manifestement, cela n’a pas abouti non plus.

Aujourd’hui, la faculté de médecine de Rabat vient d’obtenir l’accréditation pour démarrer un CU de

«médecine  de famille » payant, au même titre que les DU de  médecine de sport, de prise en charge de la douleur, de colposcopie etc., qu’elle propose aux seuls médecins généralistes.

Le programme de la formation consiste en une espèce de révision accélérée de toute la pathologie rencontrée en médecine générale, traitée par des spécialistes universitaires, avec quelques modules « généralistes » confiés à quelques  médecins généralistes.

Il est certain que ce programme est en mesure d’améliorer la performance des médecins généralistes qui vont en bénéficier, mais,  le fait qu’il soit  sanctionné par un CU portant l’appellation « médecine de famille », délivré par une faculté de médecine nationale, est une injustice faite  à l’ensemble des médecins généralistes en exercice dans ce pays et dont une grande majorité fait de gros efforts de formation continue par ses propres moyens.

Un peu d’histoire :

Aux USA  la médecine est restée longtemps « générale », avec cette image du « bon médecin » connaissant les familles, qui se déplaçait à domicile, pour « livrer » un bébé ou « recoudre » un enfant turbulent.

La médecine générale connut ensuite une véritable traversée du désert autour de la seconde guerre mondiale, avec la tendance à la spécialisation,  suite à l’avènement de nouvelles technologies médicales.

La profession commença alors à être « désertée », car considérée comme peu gratifiante.

Une série d’événements sociaux va ouvrir  la voie à la médecine familiale pour devenir une spécialité à part entière. En effet, le vieillissement de la population et l’accroissement des maladies dégénératives qui y sont reliées, l’apparition de nouvelles maladies et de nouveaux traitements et la sensibilisation accrue de la population face à la santé, vont soutenir la demande d’omnipraticiens et de médecins en médecine familiale

La création de l’American Academy of General Practice (AAGP) en 1947 va pouvoir  donner une voix à la diminution du nombre de médecins généralistes.

En 1966, le Rapport Folsom  consacrera la création de la Médecine de Famille et, en 1969, les autorités sanitaires  vont approuver la pratique de la médecine familiale comme spécialité à part entière

Au canada la médecine de famille représente un modèle d’organisation de santé communautaire. Dans ce système, les omnipraticiens œuvrent dans un champ pratique très particulier, la médecine générale québécoise se  pratiquant essentiellement en groupe.

C’est une discipline universitaire, enseignée par des médecins de famille et qui a été reconnue comme spécialité à part entière par un gouvernement  soucieux de  soutenir une branche  désaffectée des étudiants en médecine et ceci grâce  au leadership de la Fédération des Omnipraticiens du Québec (FMOQ), l’équivalent de notre SNMG.

En Europe, le but premier du développement de la médecine de famille après la crise de 1980 était d’ordre économique

Ce but devint politique dans une Europe unie, aspirant à unifier les systèmes de soins de santé et la pratique de la médecine de famille sur tout son territoire. En effet, pour les pays de l’Union Européenne et ceux qui aspirent à la rejoindre, la formation médicale est gouvernée par la Directive EU 93/16 dont l’objectif premier est de promouvoir la liberté de mouvement des médecins.

Pour la WONCA (Société Européenne de Médecine  générale-Médecine de famille, branche régionale de l’Organisation mondiale de la « médecine de la famille »), la médecine générale – médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires.

La formation des médecins de famille s’effectue par des médecins de famille avec stages pratiques (directives européennes)

Le Dr Stephens, grand fondateur américain de la spécialité de médecine de famille a déclaré : « la médecine est toujours l’enfant de son temps et ne peut échapper à son influence .Elle est façonnée par les idées contemporaines et les tendances sociales ».

Notre pays na pas échappé pas aux grands changements que connait le mode en matière de vieillissement des populations, d’émergence de maladies nouvelles et de résurgence de maladies anciennes comme la tuberculose.

Pour faire face aussi bien aux menaces nouvelles qu’aux pathologies classiques, afin de protéger la santé d’une population de plus en plus exigeante, notre pays a plus que jamais   besoin de renforcer ses soins de santé de base. Pour ce faire, le renforcement et la réorganisation de la première ligne, que représente la médecine générale, ne constitue pas un luxe, mais un « must ».

Ceci dit, avant de procéder à la mise en place dans notre pays, d’un enseignement « post graduate » en médecine générale, il serait pertinent  de reconfigurer d’abord le paysage sanitaire national, avec une vision claire de la place que doit occuper ce « médecin de famille » dans  un circuit coordonné des soins,  de définir son profil, sa mission, etc. La création au sein des facultés de médecine de départements dédiés à la médecine générale reste également un préalable pour toute réforme du cursus de formation pour les médecins de première ligne, afin de faire de la médecine générale une spécialité clinique à part entière, orientée vers les soins primaires.

C’est un choix stratégique pour la santé nationale.

Perspectives d’avenir

Le SNMG organise bientôt son assemblée générale élective avec l’ambition de rassembler un maximum  de confrères autour de son cahier revendicatif.

Il va sans dire qu’une équipe, aussi performante soit-elle, ne peut mener à bien les revendications de la base sans une adhésion massive de celle-ci. Aussi, nous avons prévu de proposer à l’assemblée générale d’élargir la représentativité aux différentes régions du royaume, en créant des bureaux régionaux, dont la mise en place sera confiée au prochain bureau national.

La création de ces bureaux de proximité permettra  de disposer d’un cadre légal pour les réunions et les concertations des médecins généralistes des régions et de pouvoir intervenir pour résoudre les problèmes loco régionaux relatifs à la profession.

Concernant les associations de médecins généralistes aussi bien nationales que régionales, le bureau sortant considère que toutes les associations qui évoluent sur le terrain sont un acquis pour la médecine générale et que leur apport ne peut que renforcer l’action du SNMG. Aussi, le syndicat  entend-il entretenir une collaboration étroite avec l’ensemble de ces associations, tout en  évitant tout conflit d’intérêts.

Le champ d’action du Syndicat National de Médecine Générale est clair : la défense des intérêts moraux et matériels de tous les  médecins généralistes du secteur libéral.